不明原因发热的疾病类型和诊断要点分享文章

来源:爱爱医 / 时间: 2019-04-26 08:00:39 / 阅读量:访问量:1356次

导读不明原因的发热,病程长,病因繁杂,诊断苦难,患者长期受其折磨,摧残,所以在临床工作中,如何尽快明确病因,也是对临床工作者能力考验。

在急诊门诊中,急性发热患者占据多数。它几乎可以出现在任何疾病中,或为疾病本身引起,或为疾病伴发症状。而其中不明原因发热( fever of unknown origin,FUO),一直是医学界的难题。

患者发热持续三个星期以上,体温在38.5℃以上,无相关病史,经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者,其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统,临床工作中,其病因复杂,诊断困难,误诊率高,而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中,感染性疾病最多,本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。


1.感染性疾病引起发热

常见的感染性疾病有,普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。其不明原因发热,主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状,机体抵抗力下降,极易损害患者的脏器器官。如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。

在临床诊断中,通过实验室的检查,患者病原体呈现阳性,血白细胞数量有增加,通过对局部组织的取样,经实验室培养,可发现细菌学的证据,从而发现该病症。但是,基于感染性疾病的毒血症,如若进一步发展,则可能演变为败血症,严重危害患者的生命健康安全。

2.非感染性疾病引起发热

在不明原因发热表现中,感染性疾病最多,其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等,如何区分开来,就需要对这些非感染性发热有一定的认识,主要有以下几种情况:

1)恶性肿瘤疾病引起发热,肿瘤性疾病中,FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等,淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病,而脏器肿瘤引发该病症也较多。

由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热,其特点是消耗性疾病,患者大多为老年人,毒血症的症状表现较轻,可能会有肝脾淋巴结肿大的反应,甚至出现功能障碍,而发热症状在某段时间可不治而愈。对于此类患者,在降温中,会有大量出汗的明显表现。

2)自身免疫性疾病引起发热,免疫性疾病在 FUO 的病因构成中占有重要地位。基于自身免疫性疾病,也称之为结缔组织疾病,其病变涉及的范围相对广泛,诸如关节、血管、脏器器官、淋巴结等。疾病包括成人斯蒂尔氏病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、坏死性血管炎、多发性肌炎、混合性结缔组织病、类风湿性关节炎等,其中引起发热者,最常见的是成人斯蒂尔氏病,其次为血管炎、系统性红斑狼疮等,人类自身的免疫系统出现异常情况,则会产生免疫性疾病,或者由于身体机能的抵抗力下降,则会导致细菌入侵,引起发热的问题,毒血症症状的表现一般较轻。

实验室检查中,患者的C反应蛋白/白细胞数量增多,且自身抗体检测可呈阳性。通过特异的临床表现和检查,排除感染、肿瘤及其他自身免疫性疾病,有时需要重复检查。

3)其他原因包括血肿、肺栓塞、药物热、人工热、Crohn 病和甲状腺功能亢进等,越来越多以发热为表现形式的疾病被人们认识。

3.感染性不明原因发热的诊断思路

对于感染性疾病的不明原因发热,在诊疗过程中,应当更谨慎地分析与整合从病史采集、体格检查、实验室检查、影像学资料及侵入性检查中得到的信息,其诊断主要应该从以下几方面着手:

1)病史采集和体格检查,病史采集的要点还应包括起病症状、病情演变,尤其要关注新发生或新消失的症状和体征,以及一些伴随症状,如发热伴寒战的感染性疾病,如大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等。在病史采集过程中应注意细节,以保证数据的可靠性。

典型的热型表现对 FUO 的病因诊断有着明显的提示意义,如稽留热常见于大叶性肺炎等; 弛张热常见于风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等; 间歇热常见于疟疾、急性肾盂肾炎等;波状热常见于布鲁杆菌病等;热型作为诊断的线索之一,应引起重视,对于 FUO 患者要尽可能详细询问热型特点,以求全面分析病情。此外,发热时间与 FUO 的病因诊断之间也存在一定的关联性,午后发热提示感染性疾病的可能性较大,感染性心内膜炎患者则表现为发热时间的绝对不规律,而引起该现象的原因目前尚不明确。

同时应当重视常见病中非常规的临床表现,这常是疾病诊断的关键。还需对病史进行反复采集,询问患者的家属及朋友,以便获取更真实、更完整的病史资料,如有牛羊接触史时要除外布鲁杆菌感染; 有瓣膜性心脏病者要注意感染性心内膜炎; 近期手术史提示可能存在手术部位感染或手术材料导致的感染等。

2)实验室检查,检查关于确诊 FUO 所必需的检查项目尚无统一标准,但临床实践证明,对于感染性疾病至少应包含血常规、尿常规、血生化、红细胞沉降率 ( ESR) 和 C 反应蛋白 ( CRP) 、细菌培养、结核病相关检查等。

随着医学技术的发展,很多更准确检验指标被运用,各种指标的合理联合将会对 FUO 的诊断大有帮助。非特异性炎症指标如血清降钙素原 ( PCT) 、内毒素、CRP、血清铁蛋白 ( SF) 、乳酸脱氢酶 ( LDH)、结核感染 T 细胞斑点试验等炎性因子水平在体外检测方便、快捷,能够克服血培养检测结果滞后等缺点。但药敏试验以及血培养检测在临床诊断细菌性感染疾病中的价值仍是不可替代的。

3)影像学检查,综合分析病史、体格检查及实验室检查中的异常发现,可根据拟诊疾病,进一步相关影像学检查,可作为一方面明确感染病灶,一方面可排除感染性疾病的检查,进一步明确诊断,如胸腹部CT、超声检查,能够发现是否存在的感染部位、相应部位的肿瘤、增生的淋巴结,并可辅助定位以行进一步组织病理学检查,还有PET/CT 检查,对恶性肿瘤诊断的灵敏度及准确度较高可加以区别。


4.总结

不明原因的发热,病程长,病因繁杂,诊断苦难,患者长期受其折磨,摧残,所以在临床工作中,如何尽快明确病因,也是对临床工作者能力考验。从文中可以看出,感染性发热,探究病因的过程,必然需要详细的病史采集,细致的体格检查,对实验室检查和影像学检查技术的合理有效整合与运用,通过各种办法、手段,可尽量明确或尽力缩小可能的诊断范围,从而能够采取合理有效的治疗措施,从而对患者以战神疾病的信心。

参考文献

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3. 陈晖,张运波.病因不明发热患者致热原因分析[J]. 海南医学.2017,28(3):492-493.


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